A Terapia de Troca e de Desenvolvimento (TED): como se passa?"

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A Terapia de Troca e Desenvolvimento (TED) apoia-se em uma concepção neuro-desenvolvimental dos Transtornos do Espectro Autista (TEA), segundo a qual as particularidades de comportamento que caracterizam esta condição seriam a consequência de uma "insuficiência na modulação cerebral". Este funcionamento alterado do sistema nervoso central produz perturbações maiores que afetam as funções neuropsicológicas fundamentais, resultando em dificuldades em todos os domínios de funcionamento da criança.

Durante a sessão de TED, a criança é solicitada e acompanhada em diferentes brincadeiras adaptadas a seu nível de desenvolvimento, a seus interesses assim como a seus gostos, afim de que possa realizá-los sem risco de fracasso e de desencorajamento. As atividades são personalizadas às suas competências, às suas dificuldades e ao seu perfil de desenvolvimento.

A primeira etapa de uma intervenção em TED é a avaliação neurofuncional e desenvolvimental, realizada por uma equipe multidisciplinar em contato direto com a família. Busca-se investigar vários setores: o funcionamento cognitivo, a linguagem, os distúrbios de comportamento, a vida psicossocial da criança. Estas avaliações são capitais e necessitam a utilização de ferramentas clínicas específicas, adaptadas e multidimensionais (Dansart et al.,1988; Lelord, Barthélémy, 1989; Hameury et al.,1989; Boiron et al. 1992; Adrien et al., 2002; Blanc et al., 2004).

Em seguida,o projeto terapêutico personalizado é elaborado a partir do conjunto desses dados. Este projeto e as estratégias educativas e terapêuticas que decorrem daí serão reajustadas sistematicamente em função da evolução da criança.

Finalmente, diversas sessões de TED de 30 a 45 minutos aproximadamente são propostas por semana.

O contexto clínico

Em uma sala previamente preparada e voluntariamente neutra (sem objetos ou decorações que possam distrair a criança) as sequências de brincadeiras são apresentadas em um ambiente de tranquilidade, disponibilidade e reciprocidade, preservado de qualquer invasão sensorial do meio externo.

A única fonte de interesse é, portanto, o adulto que solicita claramente a atenção da criança, convidando-a a compartilhar, de maneira estruturada e organizada, as diferentes atividades com ele.

A sessão

Cada sessão é precedida da preparação dos brinquedos, escolhidos em função do nível de desenvolvimento e dos interesses da criança, colocados em um cesto e dispostos próximo ao adulto, mas inacessível à criança.

O objetivo não é o do desempenho, mas principalmente o da participação da criança nas atividades, privilegiando-se o bem-estar e o sucesso.

O adulto procura perceber os comportamentos da criança que anunciam uma perda de atenção ou uma desregulação em sua atividade. A brincadeira pode então ser completada mais rapidamente. Se o terapeuta não pôde antecipar a ruptura, ele retoma a atividade com a criança para ajudá-la a terminar, com um apoio mais intenso.

Por outro lado, a mais discreta manifestação de interesse ou tentativa de resposta por parte da criança é encorajada. Quando sobrevêm momentos de agitação, o adulto não expressa seu desacordo, ignora os comportamentos desadaptados e segue a sequência de trocas continuando a solicitar a criança.

Por sua calma e paciência, o terapeuta consegue assim facilitar os gestos mais adaptados.

A ordem de sucessão das atividades ao longo de uma sessão é cuidadosamente organizada em função das reações e comportamentos da criança. Esta ordem pode variar de uma sessão a outra, ou mesmo no interior de uma mesma sessão.

Em geral, para evitar os momentos de indisponibilidade da criança, os momentos de maior relaxamento e as atividades mais sustentadas se alternam. Fazer suceder as atividades em uma ordem anteriormente definida, mas variável, tem como objetivo introduzir a cada vez um interesse novo, sem inquietar a criança. Esta mudança na continuidade tem também a vantagem de reduzir uma instabilidade muito grande: a curiosidade da criança é suscitada por brincadeiras e objetos novos, o que sustenta seu interesse pela troca.

As atividades

As atividades têm por objetivo enriquecer as iniciativas de contato e de troca da criança com o adulto, exercitando as funções frágeis e reeducando os setores deficitários.

As trocas são facilitadas pelo terapeuta e integradas em sequências perceptivas, motoras e sociais. Estas sequências (rotinas de interação), essenciais ao desenvolvimento das relações da criança com seu entorno, são encorajadas durante toda a sessão.

As atividades propostas respondem aos objetivos terapêuticos: praticar este ou aquele domínio funcional anteriormente percebido como frágil. Por exemplo, para melhorar a atenção sustentada, repete-se regularmente de uma sessão a outra uma atividade que interesse particularmente a criança, buscando ampliar o tempo de participação e troca.

As atividades tornam-se mais e mais complexas de acordo com a evolução da criança, mas quando parecem difíceis ela é ajudada, acompanhada e sustentada. Tudo é feito para evitar o fracasso e o desencorajamento, e para que a participação da criança seja motivada pelo prazer compartilhado em cada nova situação de interação.

As atividades são propostas uma a uma. A duração de cada atividade (de poucos minutos) deve ser adaptada continuamente às possibilidades de atenção e de concentração da criança, o objetivo sendo o de aumentar o tempo de atenção sustentada ao longo das sessões.

Quando uma atividade é terminada, o terapeuta arruma o brinquedo que serviu de suporte, antes de propor o seguinte a fim de evitar a distração ou a perseveração.

O registro e o acompanhamento

A cada nova sessão o terapeuta faz registros que permitem avaliar qualitativamente as respostas da criança, a estabilidade de suas reações ao longo de uma mesma sessão, a evolução (ou oscilação) de seus comportamentos ao longo das semanas de intervenção.

Cada sequência é registrada e avaliada de acordo com a qualidade das interações e iniciativas da criança. Todos os aspectos centrais são detalhados: o tempo de participação nas atividades, a oscilação da atenção, as imitações e comunicações, os comportamentos adaptados ou desadaptados, o uso funcional dos objetos, a iniciativa, a regulação das emoções…

Este registro será útil no preparo da sessão seguinte, no momento das reavaliações evolutivas, durante a discussão com os pais e demais profissionais sobre as respostas da criança à terapia.

Os mesmos instrumentos e escalas utilizados na avaliação inicial podem ser aplicados após um certo período de intervenção. Também o registro de vídeo das sessões — realizados a intervalos regulares — permitirão uma análise fina da evolução da criança, evidenciando os domínios de maior ou menor desenvolvimento, os períodos de estagnação ou oscilação.

Cada nova etapa da TED é assim estudada pela equipe clínica, que decidirá pelas modificações necessárias no projeto terapêutico individualizado, facilitando a ampliação das aquisições da criança.

Uma diminuição dos comportamentos desadaptados das crianças foi colocada em evidência em diferentes domínios funcionais: a atenção, a imitação, o contato com o outro e a comunicação, e associada a uma clara melhora de suas capacidades cognitivas e sócio-emocionais (Adrien et al., 2000; Adrien et al., 2002; Blanc et al., 2002; Blanc et al., 2003; Blanc et al., 2004).

Graças a estas intervenções precoces, a criança torna-se mais apta a aproveitar as experiências educativas nas situações mais diversificadas, onde os princípios de base da TED são, por exemplo, retomados em um enquadre de atividades em pequenos grupos (Boiron et al., 2002).

A TED inscreve-se em um programa global de cuidado centrado sobre a criança onde estão implicadas a família, a equipe de cuidadores, a equipe pedagógica e o ambiente social.